2002. július 1-jén, késő este történt Európa egyik legsúlyosabb légi szerencsétlensége a németországi Überlingen felett. A tragédia során két repülőgép a levegőben ütközött össze, a fedélzetükön tartózkodó 71 ember életét vesztette. Két évvel később az eset újabb áldozatot követelt: a tragédia estéjén szolgálatban lévő légiforgalmi irányítót meggyilkolták.
A történteket részletesen ismertette a Tudásmorzsák a repülésről Facebook-oldal, amelynek összefoglalója alapján mutatjuk be, hogyan vezetett több apró hiba és szervezeti hiányosság egy végzetes katasztrófához.
Két repülőgép ugyanarra a magasságra került
A Bashkirian Airlines Tupoljev Tu–154-es repülőgépe Moszkvából Barcelonába tartott. A fedélzeten 60 utas és 9 fős személyzet utazott, köztük 52 gyermek, akik egy iskolai kirándulás résztvevői voltak.
Eközben a DHL Boeing 757-es teherszállító repülőgépe Milánóból Brüsszel felé repült két pilótával a fedélzetén.
A két járat irányításáért a svájci Skyguide légiforgalmi irányító központ felelt. A szolgálatot azon az éjszakán Peter Nielsen látta el. Bár önmagában nem szokatlan, hogy kis forgalom esetén egyetlen irányító dolgozik egy szektorban, azon az estén több rendkívüli körülmény is nehezítette a munkáját.
A DHL gépe engedélyt kapott arra, hogy FL360-as, vagyis mintegy 11 ezer méteres repülési magasságra emelkedjen, ahol a Bashkirian Airlines gépe is haladt. A két repülőgép így ugyanazon a magasságon közeledett egymás felé.
Egymást erősítették a hibák
A tragédia nem egyetlen ember hibájából következett be, hanem több kedvezőtlen körülmény együttes hatására.
Az egyik legfontosabb biztonsági rendszer, az STCA (Short Term Conflict Alert), amely percekkel előre jelzi az egymást veszélyesen közelítő repülőgépeket, az irányítórendszer frissítése miatt ki volt kapcsolva. Ez önmagában még nem vezetett volna balesethez, de megfosztotta az irányítót egy fontos figyelmeztetéstől.
Peter Nielsen ráadásul egyszerre két különböző légteret felügyelt: egyszerre irányította Zürich teljes magaslégterét, valamint a friedrichshafen-i repülőtérre késve érkező géppel is ő foglalkozott. Ehhez folyamatosan ingáznia kellett két munkaállomás között. Ez a gyakorlat ugyan szabálytalan volt, de a Skyguide-nál a tartós munkaerőhiány miatt rendszeresen előfordult.
Tovább rontotta a helyzetet, hogy az irányítóközpont telefonrendszerét is karbantartották, ezért Nielsen hiába próbálta többször is felvenni a kapcsolatot a friedrichshafeni irányítótoronnyal. A telefonálgatás értékes másodperceket vett el, a távolkörzet pedig – pont a legkritikusabb pillanatokban – felügyelet nélkül maradt.
Ráadásul Nielsen nem is tudta, hogy az STCA-rendszer éppen ki volt kapcsolva.
Az irányító és a fedélzeti rendszer ellentétes utasítást adott
Amikor Nielsen visszatért a radar elé, már csak körülbelül egy perc választotta el a két repülőgépet az ütközéstől.
Szinte ugyanebben a pillanatban mindkét repülőgép fedélzetén megszólalt a TCAS, vagyis az ütközéselkerülő rendszer. Ez a rendszer automatikusan összehangolja a két érintett repülőgép manővereit: az egyiknek emelkedést, a másiknak süllyedést ír elő.
Nielsen azonban a Bashkirian Airlines személyzetének süllyedést utasított. A pilóták az irányító utasítását követték, noha a TCAS ezzel egy időben emelkedést jelzett számukra.
Ennek következtében a Tupoljev pontosan a DHL repülőgépének útjába került, amely eközben a saját TCAS-utasításának megfelelően süllyedést hajtott végre.
A két repülőgép 2002. július 1-jén 23:35-kor, mintegy 10 500 méteres magasságban összeütközött Überlingen felett. A két gép fedélzetén tartózkodó mind a 71 ember életét vesztette.
Az überlingeni tragédia megváltoztatta a repülésbiztonságot
A baleset után számos fontos változtatást vezettek be. Frissítették a TCAS-rendszereket, és bevezették az úgynevezett TCAS reversal funkciót, amely képes megfordítani a kiadott utasítást, ha azt érzékeli, hogy a másik repülőgép nem a számára előírt manővert hajtja végre.
Új szabály született arról is, hogy TCAS-riasztás esetén a pilótáknak kizárólag a fedélzeti rendszer utasításait kell követniük, a légiforgalmi irányító pedig ilyenkor nem adhat ellentétes utasítást.
Emellett az irányítók radarképernyőjén is megjelentek a TCAS által kiadott manőverek, valamint módosították a karbantartási eljárásokat is, hogy az irányító személyzet minden esetben pontos információval rendelkezzen az ideiglenesen nem működő rendszerekről.
A katasztrófa okait, az odáig vezető események láncolatát pedig a mai napig esettanulmányként oktatják a légiközlekedésben.
Peter Nielsen lett a tragédia 72. áldozata
Peter Nielsent, aki a baleset idején szolgálatban lévő légiforgalmi irányító volt, 2004-ben zürichi otthona előtt halálra késelte halálra egy férfi, akinek a felesége és két gyermeke is az áldozatok között volt.
A baleset kivizsgálása során a szolgálatban lévő irányítókat – köztük posztumusz Nielsent is – felmentették a büntetőjogi felelősség alól. Ugyanakkor a Skyguide három vezetője felfüggesztett szabadságvesztést kapott, mivel a vizsgálat szerint a szervezeti hiányosságok és a szabálytalan munkaszervezés is hozzájárult a katasztrófához.
A Tudásmorzsák a repülésről bejegyzése alatt egy, a magyar légtérben dolgozó légiforgalmi irányító egy különösen megrendítő részletre is felhívta a figyelmet.
Mint írta, Peter Nielsen temetésének kezdetekor egyperces rádiócsendet tartottak az európai légtérben a légiforgalmi irányítók és pilóták tiszteletadásként.
A tragédiáról készült végső jelentés itt érhető el.
Ha lemaradtál volna: Másodperceken múlt, hogy egy budapesti repülőgép ütközzön több mint 10.000 méteren
